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上海医保又有新变化!原来医保是这样结算的!

标签:[医保 职工 退休]  发布日期:2017-04-21 13:37  阅读数:180 分享

每年4月,上海市民医保账户里的“当年账户”和“历年账户”进行结算。每年我们缴纳的五险一金中,其实医保是比较重要的一项,是我们随时可以用的,看病呀,买药呀都是比较方便的。可是上海宁你知道你的医保是怎么结算的吗?

2017医保年度上海在职职工和退休职工个人医保账户资金注入均有提高,最高增加额达315元。大家可以登录“上海医保网”查询“个人账户清算信息”。这两笔钱究竟是怎么计算出来的?

历年账户

计算公式:

历年账户=(本年度个人医保缴费合计+单位缴费计入个人账户金额-本年度年初预注额+本年度末账户余额-上年度扣减额+本年度医保调整额+其他保险转入额)×(1+利率)

当年账户

计算公式:

当年账户=下年度预注月记账额×12+个人账户单位缴费部分计入标准+[本年度清算额(如本年度清算额为负数)]

医保账户资金、历年账户资金使用

当年账户资金可用于支付门急诊、院前急救、定点零售药店购药费用。历年账户资金可用于支付门急诊(含院前急救),自负段医疗费用以及由附加基金,支付后其余部分的医疗费用,定点零售药店购药、住院(包括急诊观察室留院观察),起付标准以下的医疗费和起付标准以上。按规定个人自负的医疗费、门诊大病和家庭病床医疗费中,按规定个人自负的医疗费用。

2017医保年度的起止时间

开始时间:2017年4月1日

结束时间:2018年3月31日

2017医保年度标准调整

2017医保年度上海职工医保参保人员个人医疗账户,计入水平和统筹支付封顶线适当提高,同时为不增加参保人员的医疗费负担,上海职工基本医疗保险,参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整。

上海职工个人医疗账户资金计入

2017医保年度上海职工基本医疗保险参保人员,个人医疗账户资金4月1日计入。其中个人缴费部分按实际缴费金额计入,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分与2016医保年度相比,所有参保人员均有不同程度的提高。

职工在医保年度起始前(即每年4月1日前)已参加医疗保险的,其个人医疗账户计入一年的资金(即每年4月1日至次年3月31日),在医保年度中参加的,其个人医疗账户按实际参加之月至所在医保年度末的实际月数,计算并计入资金。

新的统筹基金医疗费用报销

为进一步减轻参保人员的医疗费负担,2017医保年度上海职工基本医疗保险统筹基金的,最高支付限额(简称“封顶线”),从42万元提高到46万元。

“封顶线”以上的符合上海医保规定医疗费用仍可报销80%。“医保封顶线”以上职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的。起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高,支付限额(46万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。

“医保封顶线”以下:在职职工进行门诊大病发生的医疗费用由统筹基金支付85%,其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。退休人员进行门诊大病发生的医疗费用由统筹基金支付92%,其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付,不足部分由职工自负。

上海职工基本医疗保险标准

2017医保年度上海职工基本医疗保险参保人员,门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整,仍然按照2016医保年度标准执行。在每年的3月底医保部门会对职工基本医疗保险,个人医疗账户进行年度清算,少计入的予以补足多计入的予以扣除。对于这个年度里未用完的资金,清算后若有结余将转到个人医疗历年账户中,仍可继续使用不会作废。

医保年度转换期间费用结算

对于2017年3月31日之前已办妥出院(含急诊观察室留院观察)手续的参保人员,各定点医疗机构应当在3月31日,之前进行出院费用网上结算。对于2017年3月31日前住院或开设家庭病床时间,已满6个月的参保人员,各定点医疗机构应当在3月31日之前,进行在院或在床的网上结算。

来源:《大上海人才》